טופס הודעה על תאונה / נזק עצמי

דף הבית » טופס הודעה על תאונה / נזק עצמי

האם נזק עצמי או תאונה עם צד שלישי?

אם בחרתם "אחר" נא מלאו כאן:

אם מדובר בתאונה עם צד שלישי נא מלאו את הפרטים:

מספר רישוי:

סוג הרכב:

פרטי הנהג:

שם פרטי

שם משפחה

מס' תעודת זהות

מס' רישיון נהיגה

כתובת

תאריך לידה

טלפון נייד

פרטי האירוע:

תאריך האירוע

שעה

מקום האירוע

האם ניתנה הודעה למשטרה?

אם כן, מה שם התחנה?

תאור כללי של הנזק הנגרם לרכב המבוטח:

תאור המקרה:

מי לדעתך אשם בתאונה:

אני צד ג' לא ידוע אחר

אם בחרתם "אחר" נא מלאו כאן:

המקרה אירע:

בדרך לעבודה במהלך העבודה בדרך ממקום העבודה אחר

אם בחרתם "אחר" נא מלאו כאן:

פרטי רכב צד ג: (אם אין נא לציין – נזק עצמי)

מספר רישוי:

סוג:

דגם:

שנת ייצור:

פרט אחר:

שם הנהג:

ת"ז:

תאריך לידה:

מספר רישיון נהיגה:

כתובת:

חברת ביטוח:

בסיום:

נא עדכן קילומטרג' מעודכן לרכב:

תמונות מהאירוע: